"Hay que tener siempre muy en claro que los riesgos de todo acto quirúrgico se deben tomar desde dos ópticas; la del cirujano que planea un determinado acto quirúrgico y del otro lado el paciente con todos sus factores de riesgo que involucra." Cada paciente tiene su propio riesgo quirúrgico según la edad, estilo de vida, Índice de Masa Corporal y lógicamente a mayor tiempo de enfermedad así como tipos de enfermedades asociadas a la obesidad, el riesgo es mayor.
En todo procedimiento quirúrgico existen factores de riesgo que están dados por el tipo de cirugía a la que se somete y a las condiciones de salud en las que se encuentra un paciente; si por ejemplo tenemos un paciente de más de 50 años con más de 20 años de obesidad que es hipertenso controlado con medicación, si también es diabético y tiene hipo ventilación entonces los factores de riesgo aumentan considerablemente. Una posibilidad de tratamiento de obesidad en estos pacientes de alto riesgo es realizar un procedimiento menos agresivo como primera etapa de su tratamiento de su obesidad; actualmente realizamos la Gastrectomía en Manga (sleeve gastrectomy) conocida como Manga Gástrica, que consiste en seccionar la curvatura mayor del estómago, un procedimiento efectuado por laparoscopía con una recuperación rápida y puede ser de mucha utilidad en aquellos pacientes con factores de riesgo muy elevados puesto que esta técnica ayuda a bajar de peso y por lo mismo ayuda a disminuir los factores de riesgo. En algunos casos, en una segunda instancia, los pacientes que necesiten bajar aún mas de peso se les podría realizar una segunda intervención quirúrgica complementaria a la ya realizada, con la ventaja de tener menor riesgo quirúrgico y mejor resultado.
Gastrectomía en Manga
La mayoría de series mundiales no tienen a sus pacientes seleccionados, son pacientes tomados al azar en forma aleatoria, es decir sin un patrón de edad, sexo, tiempo de enfermedad, factores de riesgo, etc.
Los procedimientos de mayor riesgo, los de mecanismos de acción mixta con restricción y exclusión de un segmento del tubo digestivo, tienen una mortalidad de 1-2% lo que indica que el riesgo es bastante bajo y en el caso de los procedimientos de menor riesgo, como una Manga Gástrica, la tasa de mortalidad es 10 veces menor (0.1%). Lógicamente esto lo debe comunicar el médico tratante al paciente para que sean los dos en conjunto quienes tomen la decisión de cual es el mejor tratamiento a seguir.
La opción de no hacer ningún tipo de tratamiento pese al exceso de peso no la recomendamos pues hay estudios muy serios que confirman la necesidad de efectuar algún tipo de tratamiento y mientras más oportuna sea la intervención los resultados son mejores.
CIRUGÍAS DE OBESIDAD
- En el año 1991 hubo un consenso en el Consejo Nacional de Salud de Norteamérica donde se acordó que todo paciente con un IMC o BMI Índice de Masa Corporal, (Body Mass Index), superior a 40 o superior a 35 KG/M2, con factores de riesgo ( HTA, Diabetes, artrosis, hígado graso, hipoventilación, alteraciones en ciclo menstrual, dislipidemias, coronariopatía, varices de miembros inferiores, apnea de sueño) deberían ser sometidos a algún tipo de cirugía bariátrica, puesto que de no corregirse dichos problemas la calidad de vida que tendrían sería muy mala.
A través de vivencias con pacientes que tienen más de 30 de IMC, sobretodo si son mayores de 45 años, sabemos lo difícil que es para este grupo humano el bajar de peso, por el contrario tienen una tendencia a seguir incrementando su IMC, por lo que sugerimos hacer procedimientos menos agresivos; restrictivos puramente, que tienen la finalidad de ayudarlos a bajar de peso ya que dan buen resultado a corto plazo y son útiles como primer paso hacia la obtención de un peso saludable.
En ese mismo consenso de 1991, los autores no indicaron cual era el mejor método para obtener la baja de peso, puesto que está demostrado que cuando se alcanza ese IMC y además existen factores de riesgo debido a lo complejo de la enfermedad y a lo poco que aún se conocen los complejos procesos multifactoriales que la ocasionan, es imposible el conseguir beneficio sólo con tratamiento médico por lo que se recurre al tratamiento quirurgico.
Dentro de las muchas técnicas quirúrgicas que realizamos actualmente, segun nuestra experiencia recomendamos efectuar técnicas poco agresivas consideradas de simple restricción (Mangas Gastricas) a pacientes con un IMC entre 30 y 40 y técnicas mas complejas consideradas tecnicas mixtas de restriccion y exclusion (Switch o Cruce Duodenal) a pacientes con IMC mayor a 35. Ademas hay que analizar en profundidad una serie de variables como la edad del paciente, tiempo de enfermedad, habitos alimenticios, etc; para finalmente tomar la decision correcta con el paciente para su bienestar.
NOSOTROS COMO INSTITUCION
Iniciamos nuestra experiencia en el campo de la cirugia de obesidad en 1994 y realizabamos lo que se llamaba ¨Gastroplastía Vertical en Banda más Fundoplicatura¨ hasta el año 2003, técnica por la cual ganamos el premio Kaelin en el año 1999.
Desde el año 2002 empezamos a efectuar otros 2 procedimientos; la Gastrectomía en Manga o Manga Gástrica (tecnica restrictiva) y el Switch o Cruce Duodenal (tecnica mixta: restriccion y exclusion). El primero que consiste en disminuir unicamente la bolsa gástrica para producir llenura precoz y el segundo ademas de la Manga gastrica se le realiza una exclusión del intestino proximal que produce menor capacidad de absorcion de ciertos nutrientes. Ambos con excelentes resultados aunque con diferentes beneficios a largo plazo segun el tipo de paciente que es sometido. En el caso del Switch Duodenal se obtienen resultados realmente espectaculares a corto y largo plazo y según estadísticas mundiales es la técnica que mejor calidad de vida brinda al paciente.
Para algunos pacientes de muy alto riesgo quirúrgico el Switch o Cruce Duodenal se puede efectuar en 2 momentos diferentes, primero se hace la Gastrectomia en Manga y una vez que el paciente ha perdido unas 70 a 100 libras de peso se evalúa si requiere la segunda fase de exclusión intestinal biliodigestiva.
Desde 1994 hemos efectuado varios tipos de cirugía bariátrica y hemos realizado mas de 300 intervenciones. Dentro de las pocas complicaciones que se han presentado, hemos encontrado que el mayor denominador de la causa de estas NO ha sido por una falla del aspecto técnico quirúrgico sino mas bien por un inadecuado cumplimiento de la indicaciones de alimentación y los nuevos volúmenes de ingesta que el paciente debe seguir durante el post operatorio, así como por la gran cantidad de factores de riesgo que ellos tienen, lo cual hace que su sistema de cicatrización no este en optimas condiciones.
" Es muy importante recalcar que el paciente que decide someterse a una cirugia de obesidad, cualquiera que sea, debera seguir al pie de la letra las indicaciones del medico tratante sobre su alimentacion en el post-operatorio. "
Cambios en la calidad de vida luego de la cirugía
Debo decirles que cuando el paciente obtiene una reducción de más del 50% del exceso de peso, en el 95% de los casos se cura la Diabetes tipo 2, presión alta, hígado graso, apnea de sueño, hipo ventilación, se disminuyen o desaparecen los ronquidos, mejoran los problemas venosos profundos como las varices y mejora o elimina otras enfermedades colaterales de la obesidad mórbida.
Tal vez aquellas personas que nunca han sufrido esta enfermedad y las limitaciones que produce en su calidad de vida no tienen idea de la importancia del problema. Sobretodo en el ambito psicosocial pues sufren de alteraciones en su vida sexual, dificultad para vestirse, discriminación en los eventos sociales por el aspecto y alteraciones en su higiene personal y aseo. Para aquellos que sufren las alteraciones antes descritas y la discriminación, al solucionar estos problemas mejora enormemente su calidad de vida, así como su autoestima personal, puesto que se sienten insertados en una sociedad que hoy en dia le rinde culto a la "flacura".
¨Si ponemos en una balanza los riesgos de la operación, que ahora son pocos y controlados, y el seguir viviendo con obesidad mórbida con todo lo que esto significa en enfermedades, es más seguro optar por la operación ya que dará al paciente una expectativa de vida normal y con una calidad excelente, contrariamente a seguir con la obesidad mórbida con la que tendrán una expectativa de vida mucho más corta y además de las alteraciones psicosociales.¨
Dr. Adolfo Andres Guevara Figari
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